U bevindt zich hier : afdelingen > Hasselt > Dienstverlening > Hulpposten > Dienstaanvraagformulier

DIENSTAANVRAAGFORMULIER


Wil je meer informatie over een preventieve hulpdienst op je manifestatie of evenement?
Vul onderstaand formulier volledig in, stuur het ons door en wij nemen zo snel mogelijk contact op met jullie.

 

Algemene gegevens

Contactpersoon:                

Organisatie:                      

Straat + nr.:                     

Postcode:                         

Woonplaats:                     

Telefoon/Fax:                                    GSM:

Email:                              

 

Gegevens betreffende het evenement:

Beschrijving dienst:

                                             

Locatie dienst:                        

Datum dienst dd/mm/jjjj:        

Startuur dienst:                      

Einduur dienst:                       

Verwacht aantal deelnemers:  

Verwacht aantal toeschouwers:

Bijkomende vragen of informatie:

                                            

Tijdens het evenement staan wij in voor het inrichten van één of meerdere hulpposten, mobiele patrouilles (voertuig, fiets, te voet), verzorging van slachtoffers en eventuele overbrenging naar het ziekenhuis.